Construyendo una base de evidencia para WASH: vincular la investigación y la práctica
Tenemos una tendencia a querer reducir partes complejas de investigación hasta llegar a conclusiones simples... el mundo real es mucho más complicado que esto. Los panelistas debaten las conclusiones de una sesión celebrada en la Semana del Agua de Estocolmo 2018 sobre cómo se vinculan la investigación y la práctica del agua, saneamiento e higiene (WASH).
El periodo de sesiones
Resulta difícil generar evidencia sólida sobre el impacto de intervenciones complejas1. Durante la Semana del Agua de Estocolmo 2018, miembros del sector académico, gobiernos, donantes y organizaciones de WASH se reunieron para hablar sobre los desafíos que se enfrentan en entornos reales, así como examinar los enfoques actuales para generar (y compartir) evidencia y determinar cómo los investigadores y los profesionales pueden colaborar de manera más eficaz.
La necesidad de evidencia
Los gobiernos y las organizaciones no gubernamentales que implementan programas de agua, saneamiento e higiene (WASH), así como quienes los financian, necesitan evidencia de la eficacia, la relación calidad-precio y el impacto de esas intervenciones. Esto sucede especialmente cuando hay demandas competitivas de recursos financieros.
Como responsable de formular políticas, puedo decir que la evidencia realmente importa... hay que tomar decisiones... los donantes deben centrarse en la relación calidad-precio y los aspectos económicos.
La complejidad de WASH
Cada intervención de WASH es diferente en muchos aspectos, entre ellos, el contexto biofísico; las normas culturales; los recursos nacionales y locales; las expectativas y respuestas de la población; el contexto institucional y la economía política. Los métodos estándar para sintetizar evidencia, tales como revisiones Cochrane y metaanálisis, a menudo pueden ocultar la diversidad subyacente detrás de cada intervención individual de WASH.
Debemos esperar heterogeneidad... necesitamos aprender a pensar de una manera menos mecánica.
Investigación
Al igual que en todas las esferas de la actividad humana, hay brechas en los conocimientos y evidencias en el sector de WASH. Los estudios de investigación contribuyen a reducir esas brechas, pero deben formular las preguntas correctas y utilizar métodos de investigación adecuados para esas preguntas.
Como responsable de formular políticas, me frustran las investigaciones que responden a preguntas equivocadas...
La determinación de cuestiones de investigación pertinentes y útiles requiere un diálogo entre los diversos actores; las cuestiones que son importantes para un donante en un plazo relativamente corto pueden no serlo para los gobiernos que necesitan convertir la evidencia en políticas. Los académicos y otros actores también tienen sus propias perspectivas sobre las prioridades de investigación.
Tenemos que ser más inteligentes en cómo hacemos preguntas... como investigadores, tenemos que estar respondiendo a las preguntas que importan a los donantes... necesitamos explicar mejor por qué nuestras preguntas son pertinentes.
Está claro que ningún enfoque o método de investigación individual es universalmente superior al resto; múltiples líneas de evidencia contribuyen a nuestra comprensión. En una intervención sociotécnica compleja, como el WASH, el contexto y la aplicación son muy específicos de la ubicación y el tiempo. Comprender los verdaderos efectos de las intervenciones en materia de WASH requerirá flexibilidad en el enfoque y diversidad en los diseños.
Necesitamos múltiples líneas de evidencia... confiar en un solo diseño de investigación no es seguro...
Un ensayo controlado aleatorizado proporciona evidencia rigurosa del impacto de una intervención en particular en un lugar determinado en un momento dado. Sin embargo, se compensa entre su alto grado de validez interna y su muy limitada validez externa. En ausencia de evaluaciones paralelas de procesos y otros estudios sobre el contexto y la economía política, puede ser difícil determinar por qué los resultados de un estudio son tales.
... los ensayos controlados aleatorizados son muy útiles para controlar los factores de confusión, por lo que son verdaderamente eficaces en cuanto a validez interna, pero son deficientes en cuanto a validez externa.
Cualquier estudio de investigación individual representa, por así decirlo, un único punto de datos. Lo que importa es el conjunto acumulado de evidencia que se crea a partir de múltiples estudios mediante una variedad de enfoques de investigación.
Efectos a corto y largo plazo
Incluso a corto plazo, hay muchos posibles beneficios asociados con las mejoras en los servicios y prácticas de WASH que van más allá de la definición tradicional de salud pública. Por ejemplo, en la labor del Programa de Agua y Saneamiento del Banco Mundial sobre la economía del WASH, se enumeran 33 beneficios, de los cuales solo se monetizan muy pocos. Con respecto a los impactos en la salud, si bien sabemos que el uso de servicios de saneamiento y agua seguros y la práctica de una buena higiene son esenciales, también reconocemos que es difícil lograr efectos a corto plazo en condiciones como la diarrea, el retraso en el crecimiento y otros indicadores de salud.
Es difícil ver beneficios para la salud dentro de un periodo de 3-5 años... por otro lado, sé por los estudios históricos a largo plazo que no existen sociedades saludables a menos que tengan agua, saneamiento e higiene que funcionen.
Hay un recompensa intergeneracional asociada con que las madres puedan pasar más tiempo con sus hijos... tenemos que hacer un esfuerzo para tratar de identificar estos efectos a largo plazo.
Además, no deben ignorarse los beneficios menos tangibles en favor de las prestaciones sanitarias y de ahorro de tiempo que pueden ser cuantificables.
Analizamos los ahorros de tiempo en Mozambique... descubrimos que la hora y media o dos horas que estas personas estaban ahorrando... no estaban atadas a las máquinas de coser... estaban saliendo con sus hijos... eso es malo, ¿verdad?
Tensiones
Hay tensiones entre los profesionales que pueden hacer hincapié en las dimensiones de derechos humanos de las intervenciones en materia de WASH y los investigadores interesados en las dimensiones epidemiológicas y los efectos del WASH en la salud. Esto puede ser una tensión constructiva si fomenta el diálogo entre profesionales y académicos.
Además de la investigación convencional, se necesitan más estudios reales (investigación operativa, evaluaciones de programas). Estos proporcionan evidencia fundamentada de una manera que los estudios de investigación experimentales más controlados (especialmente aquellos sobre la eficacia en lugar de la efectividad) no pueden.
Un paso que podríamos dar es hacer una evaluación más rigurosa y rutinaria de los programas... hay tanta experiencia a nuestro alrededor, y eso tiene que filtrarse... aprenderíamos mucho de eso...
Aprendizaje
En una situación en la que los profesionales impulsados por los derechos y los epidemiólogos centrados en la salud pueden estar “hablando entre sí”, el requisito clave es un compromiso con el aprendizaje conjunto.
... y tenemos que estar abiertos al hecho de que no todas las noticias siempre van a ser buenas.
Comunicación de evidencias
Encontrar los mensajes correctos y el lenguaje adecuado con el que comunicar los resultados de estudios de investigación individuales y conjuntos de evidencia es crucial. La comunicación de los resultados y evidencias de una investigación tiene dimensiones políticas y éticas.
[ los resultados de un estudio de impacto en la salud] provocaron un vendaval en el sector de la salud... en realidad, esto es un problema... [no comunicar los matices de la investigación] es muy problemático para el gobierno...
La necesidad de un mejor diálogo
Cuando se planifican y realizan importantes trabajos de investigación, es esencial involucrar y representar plenamente las opiniones y perspectivas de todas las partes interesadas (incluidos el gobierno, los responsables de formular políticas, los encargados de la implementación, los círculos académicos, los donantes y los consumidores de la investigación) a fin de identificar las cuestiones de investigación adecuadas y los métodos correctos, sacar las conclusiones idóneas de los datos y comunicar los resultados de manera responsable.
¿Con qué frecuencia se produce la interacción entre las distintas partes interesadas antes de que se lleven a cabo ensayos a gran escala...?
Recomendaciones del panel para el sector WASH
- Los estudios de investigación que examinen los resultados e impactos de las intervenciones en materia de WASH deben comenzar con un diálogo profundo entre las organizaciones ejecutoras (incluido el gobierno) y los equipos de investigación Todos los interesados (gobiernos, donantes, instituciones académicas, organismos de ejecución y sociedad civil) deben participar en el proceso de investigación.
- Un elemento importante del aprendizaje sobre “qué funciona” puede surgir de las evaluaciones de proyectos y programas; por lo tanto, recomendamos que se realicen más evaluaciones y que sus conclusiones se sinteticen periódicamente para generar aprendizaje sectorial.
- Muchos estudios recientes sobre el impacto en materia de WASH han tratado de descubrir los efectos a corto plazo (2-3 años) en la salud. Si bien en muchos casos puede ser pertinente medir los resultados y los efectos a corto plazo, algunas investigaciones también deberían abordar cuestiones con resultados a largo plazo.
- Todo el sector WASH necesita ser más inteligente, elocuente y sutil en cómo enmarca las preguntas de investigación, cómo expresa los resultados de dicha investigación y cómo se comunica con diferentes audiencias.
- El enfoque de la investigación sobre el WASH debería pasar de una preocupación con efectos en la salud (diarrea infantil y retraso en el crecimiento) a preguntas sobre cómo los programas de WASH pueden lograr un uso inclusivo y sostenido de los servicios y la práctica de comportamientos higiénicos, es decir, los resultados intermedios que se consideran algunas de las condiciones previas para las repercusiones definitivas en la salud.
Estas notas fueron preparadas por los autores de este blog basadas en una grabación de la sesión. Las declaraciones formuladas aquí han sido examinadas por los miembros del panel y algunos otros participantes en el periodo de sesiones: Sanya Tahmina, oficina del director general de Servicios de Salud, Bangladesh; Khairul Islam: WaterAid Bangladesh; Guy Howard, Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido; Stephen Luby: Universidad de Stanford; Robert Dreibelbis: Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres. Las citas son en su mayoría literales, pero en algunos casos se han parafraseado para mayor claridad.
Nota al pie de página:
