WASH y nutrición: ¿Ensayos y tribulaciones? 

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27 February 2018
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A group of eight-year-old children at Mulongalwili school, Monze District, Zambia stand beneath a chalk line indicating the global average height for their age as outlined by the World Health Organization. WaterAid/Chileshe Chanda.

¿Cómo interpretar los últimos resultados de la investigación sobre la desnutrición y el papel de agua, saneamiento e higiene (WASH)? Megan Wilson-Jones (Analista de Políticas — Salud e Higiene) de WaterAid UK, Om Prasad Gautam (Director Senior de WASH — Higiene) y Kyla Smith (Gerente de Investigación) comparten sus reflexiones.

Parte de lo que aprendimos es que este problema del retraso en el crecimiento no se va a solucionar fácilmente con un poco de atención al agua, saneamiento e higiene... Los modestos esfuerzos para mejorar ligeramente el medio ambiente no van a ser suficientes. Si queremos que los niños de los entornos de menor ingreso y la mayoría de los recursos limitados prosperen, vamos a necesitar que sus entornos sean radicalmente más limpios. 

Stephen Luby, líder de la prueba Beneficios de WASH en Bangladesh.

La tan esperada publicación de las primeras conclusiones de las pruebas sobre los Beneficios de WASH en Bangladesh y Kenia ha generado un debate importante entre quienes trabajan para mejorar la nutrición y el acceso al agua, saneamiento e higiene (WASH) para las personas más vulnerables del mundo. Los estudios, que tenían como objetivo mejorar la comprensión del impacto en el crecimiento infantil de WASH combinado con intervenciones de nutrición, encontraron que los niños que recibieron intervenciones domésticas de WASH no crecieron más altos después de dos años en comparación con los que no recibieron las intervenciones.

Aunque en general las intervenciones que combinaron WASH y nutrición tuvieron otros beneficios positivos para la salud, las conclusiones sobre el crecimiento infantil han sido especialmente sorprendentes; parecen ir en contra de un conjunto de pruebas en aumento que, de otra manera, sugieren un fuerte vínculo entre la deficiencia de WASH y el retraso en el crecimiento.

¿Qué nos pueden decir estos estudios? ¿Es obsoleto todo lo que pensábamos que sabíamos sobre la deficiencia de WASH como eje impulsor de la desnutrición? ¿O hay aspectos particulares del diseño y la ejecución de las intervenciones que ayuden a desmitificar esta compleja relación y, de hecho, ampliar nuestra comprensión sobre el tipo y la calidad de las intervenciones de WASH necesarias para el impacto nutricional? Opinamos esto último, y usted puede leer nuestras reflexiones completas sobre los estudios aquí.

Aquí hay un resumen de cómo creemos que se pueden interpretar los resultados de forma útil...

1. Todas las vías críticas de transmisión fecal-oral deben bloquearse adecuadamente para obtener beneficios significativos.

Existen múltiples vías por las cuales un nuevo huésped puede ingerir patógenos fecales. Aunque muchos de ellos son conocidos, la importancia relativa de cada una sigue siendo en gran medida desconocida y es muy específica del contexto. Los dos estudios sobre los beneficios de WASH no midieron los entornos domésticos y compuestos circundantes (con excepción de la prueba de la calidad del agua), y por lo cual se desconocía si alguna vía de transmisión ambiental se interrumpió efectivamente. Además, no se abordaron plenamente otras vías importantes, incluyendo la contaminación a través de vías relacionadas con los alimentos y de heces animales. Esto significa que los niños pequeños estudiados probablemente aun estaban expuestos a patógenos fecales a través de diferentes vías.

2. La cobertura y la calidad de las intervenciones de WASH necesitan ser más elevadas.

Las intervenciones en materia de WASH se realizaron en los hogares de las familias a las que estaban destinadas. En Bangladesh, esto significó que la intervención de saneamiento sólo llegó al 10% de los residentes de las aldeas y, por lo tanto, la contaminación fecal ambiental no cambió de forma considerable. Estudios previos de Dean Spears et al (2013) destacan que el retraso en el crecimiento no está tan relacionado con el acceso a un inodoro en los hogares, sino con los niveles de defecación al aire libre (por kilómetro cuadrado). En otras palabras, los beneficios del saneamiento para la salud no provienen del uso personal de mejores instalaciones sanitarias, sino de una mejor cobertura comunitaria y la disminución de la defecación al aire libre, por lo que la mayoría de los beneficios se producirán cuando la cobertura sea universal.

Otras limitaciones del diseño y ejecución de la intervención incluyen:

  • El uso del cloro para el tratamiento del agua, que no es eficaz contra todos los microorganismos responsables de la diarrea.
  • La limitada capacidad para concluir a partir de los estudios si realmente se produjo un cambio de comportamiento, porque los investigadores solo incluyeron una medición indirecta del lavado de manos, como la presencia de estaciones de lavado de manos y jabón, en lugar de medir la práctica real del lavado de manos en momentos críticos.

3. La medición de resultados de diarrea es compleja.

Los autores midieron la prevalencia de diarrea por diarrea notificada por el cuidador durante los siete días anteriores. El hecho de que la intervención en Bangladesh se correlacionara con la reducción de las tasas de diarrea, pero no con el crecimiento, podría sugerir un posible sesgo del periodista, tal vez debido a que los padres agradecieron la intervención y, por cortesía, informaron menos casos de diarrea. El hecho de que la incidencia de diarrea disminuyera sólo en el estudio de Bangladesh, donde las visitas de promotores fueron más frecuentes que en Kenia, refuerza la preocupación por sesgo. La diarrea autodiagnosticada tiene un sesgo inherente y es subjetiva por naturaleza, abierta tanto a la notificación excesiva como a la insuficiente. Los estudios necesitan mejores medidas de impacto, como la confirmación de patógenos en laboratorio, las admisiones clínicas o el diagnóstico médico de diarrea.

4. Se necesitan más investigaciones para comprender las causas subyacentes fundamentales y las vías que conducen a la diarrea y el retraso en el crecimiento.

La reducción significativa de los resultados complejos, como el retraso del crecimiento y la diarrea, puede requerir mejoras en múltiples o todas las causas subyacentes, y un alto nivel de conformidad de todos los comportamientos relevantes, más allá del lavado de manos. Si bien es técnicamente posible alcanzar cierta altura —donde el crecimiento más rápido se compensa después de un período de retraso en el desarrollo — es probable que esto exija una mejora profunda de la salud, nutrición y el medio ambiente en que viven los niños pequeños. Esto requeriría un enfoque global en múltiples esferas.

¿Desde este punto, hacia dónde nos dirigimos?

  • WASH y los profesionales e investigadores de nutrición tienen que hacerlo mejor. Por sí solo, el conjunto de intervenciones básicas de WASH en el ámbito doméstico, utilizado tanto en Bangladesh como en Kenia no fue «lo suficientemente bueno» para limpiar un medio ambiente altamente contaminado. Es necesario que se produzca un cambio dramático en la forma en que abordamos la deficiencia de agua, saneamiento e higiene (WASH) en estos entornos si queremos garantizar que los niños tengan las mejores oportunidades de crecimiento y desarrollo de su máximo potencial. Para esto se necesitará avanzar hacia la cobertura universal de los servicios de WASH en las comunidades; mayor prioridad a las prácticas de cría de animales; y formas innovadoras de cambiar los comportamientos higiénicos, llegando más allá de un modelo cognitivo para garantizar que los comportamientos se conviertan en nuevas normas sociales.
  • Aunque los ensayos de control aleatorizados (ECA) a menudo se consideran el estándar de oro de la investigación, es importante interpretar los resultados a la luz de algunas de las limitaciones y en el contexto de los entornos del estudio. También es fundamental reflexionar sobre la calidad del programa y el alcance de la aceptación pública de la intervención.

Los resultados del estudio no son generalizables a todas las intervenciones de WASH sobre nutrición, como se hace alusión en nuestro análisis. Quienes trabajan para mejorar la salud infantil deben seguir tomando decisiones de política pública basadas en toda la evidencia disponible, que sustenta un fuerte vínculo entre la deficiencia de WASH y nutrición. Además, los beneficios sanitarios y no sanitarios de los servicios básicos de WASH son bien conocidos y probados en otros lugares, por lo que la inversión en servicios básicos de WASH seguirá siendo un pilar fundamental del desarrollo.

Lea un resumen más detallado del análisis de WaterAid aquí.