Créer une base de données probantes pour le secteur WASH : relier la recherche et la pratique

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30 October 2018
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WaterAid/Andrew McConnell

« Nous avons tendance à vouloir réduire des recherches complexes à de simples conclusions... le monde réel est bien plus compliqué que cela. » Les intervenants discutent des conclusions d’une session de la Semaine de l’eau de Stockholm 2018 sur le lien entre la recherche et la pratique dans le domaine de l’eau, de l’assainissement et de l’hygiène (WASH).

La session

Il est difficile de produire des preuves solides sur l’impact des interventions complexes1. Pendant la Semaine de l’eau de Stockholm 2018, des personnes issues du monde universitaire, du gouvernement, des bailleurs de fonds et des organisations WASH se sont réunies pour discuter des défis rencontrés dans des environnements réels, ainsi que pour examiner les approches actuelles de la production (et du partage) de preuves afin de déterminer comment les chercheurs et les praticiens peuvent collaborer plus efficacement.

Le besoin de preuves

Les gouvernements et les ONG qui mettent en œuvre des programmes d’eau, d’assainissement et d’hygiène (WASH), ainsi que ceux qui les financent, ont besoin de preuves de l’efficacité, de la rentabilité et de l’impact de ces interventions. C’est particulièrement vrai lorsque les demandes de ressources financières sont concurrentes.

« En tant que décideur politique, je peux dire que les preuves comptent vraiment... des choix doivent être faits... les bailleurs de fonds doivent se concentrer sur l’optimisation des ressources et les aspects économiques. »

La complexité de WASH

Chaque intervention WASH est différente à bien des égards, notamment : le contexte biophysique, les normes culturelles, les ressources nationales et locales, les attentes et les réponses de la population, le contexte institutionnel et l’économie politique. Les méthodes standard de synthèse des preuves, telles que les revues et meta-analyses de Cochrane, peuvent souvent masquer la diversité sous-jacente de chaque intervention WASH individuelle.

« Nous devons nous préparer à l’hétérogénéité... nous devons apprendre à penser de manière moins mécaniste. »

Recherche

Comme dans tous les domaines de l’activité humaine, il existe des lacunes en matière de connaissances et de preuves dans le(s) secteur(s) WASH. Les études de recherche contribuent à réduire ces lacunes, mais elles doivent poser les bonnes questions et utiliser des méthodes d’investigation adaptées à ces questions.

« En tant que décideur politique, je suis frustré par les recherches qui répondent aux mauvaises questions… »

L’identification de questions de recherche pertinentes et utiles nécessite un dialogue entre les différentes parties prenantes - les questions qui sont importantes pour un bailleur de fonds sur une période relativement courte peuvent être différentes de celles qui sont importantes pour les gouvernements qui doivent transformer les données probantes en politiques. Les universitaires et d’autres personnes ont également leur propre point de vue sur les priorités de recherche.

« Nous devons nous montrer plus intelligents dans la façon dont nous posons nos questions... en tant que chercheurs, nous devons répondre aux questions qui comptent pour les bailleurs de fonds... nous devons mieux expliquer pourquoi nos questions sont pertinentes. »

Il est clair qu’aucune approche ou méthode de recherche individuelle n’est universellement supérieure aux autres ; de multiples éléments de preuve contribuent à notre compréhension. Dans une intervention socio-technique complexe telle que WASH, le contexte et la mise en œuvre sont très spécifiques au lieu et au moment. Pour comprendre les véritables impacts des interventions WASH, il faudra faire preuve de souplesse dans l’approche et de diversité dans la conception.

« Nous avons besoin de plusieurs faisceaux de preuves… s’appuyer sur un seul modèle de recherche n’est pas sûr… »

Un essai contrôlé randomisé fournit des preuves rigoureuses de l’impact d’une intervention particulière dans un lieu donné à un moment donné. Toutefois, il existe un compromis entre leur degré élevé de validité interne et leur validité externe très limitée. En l’absence d’évaluations de processus parallèles et d’autres études de contexte et d’économie politique, il peut être difficile de déterminer pourquoi les résultats d’une étude sont tels qu’ils sont.

« … les essais contrôlés randomisés sont vraiment bons pour contrôler les facteurs de confusion, donc ils sont vraiment bons pour être valables en interne, mais ils sont terribles pour la validité externe. »

« Toute étude de recherche individuelle représente, en quelque sorte, un point de données unique. Ce qui compte, c’est l’ensemble des preuves cumulées qui se construisent à partir de multiples études utilisant diverses approches d’investigation. »

Incidences à court et à long terme

Même à court terme, l’amélioration des services et pratiques WASH présente de nombreux avantages potentiels qui vont au-delà de la définition traditionnelle de la santé publique. Par exemple, les travaux du programme de la Banque mondiale sur l’économie de l’eau et de l’assainissement énumèrent 33 avantages dont seuls quelques-uns sont monétisés. En ce qui concerne les impacts sur la santé, si nous savons que l’utilisation de services d’assainissement et d’eau sûrs et la pratique d’une bonne hygiène sont essentielles, nous reconnaissons également que la réalisation d’impacts à court terme sur la diarrhée, le retard de croissance et d’autres indicateurs de santé est difficile.

« Il est difficile de voir les avantages pour la santé sur une période de 3 à 5 ans… d’un autre côté, je sais, d’après les études historiques à long terme, qu’il n’y a pas de sociétés saines si elles ne disposent pas d’eau, d’installations sanitaires et d’une hygiène qui fonctionnent. »

« Il existe un avantage intergénérationnel associé au fait que les mères peuvent passer plus de temps avec leurs enfants... nous devons nous efforcer d’identifier ces impacts à long terme. »

En outre, les avantages moins tangibles ne doivent pas être ignorés au profit des avantages quantifiables en matière de santé et de gain de temps.

« Nous avons examiné les économies de temps au Mozambique… nous avons constaté que l’heure et demie à deux heures que ces gens économisaient… ils ne s’enchaînaient pas à des machines à coudre… ils traînaient avec leurs enfants… c’est mauvais, non ? [!] »

Tensions

Il existe des tensions entre les praticiens qui peuvent mettre l’accent sur les dimensions des droits de l’homme des interventions WASH et les chercheurs intéressés par les dimensions épidémiologiques et les impacts sanitaires du WASH. Cette tension peut être constructive si elle encourage le dialogue entre les praticiens et les universitaires.

Outre la recherche conventionnelle, il faut davantage d’études du monde réel - recherche opérationnelle, évaluation des programmes -. Celles-ci fournissent des preuves fondées d’une manière que des études de recherche expérimentale plus contrôlées (en particulier celles qui étudient l’efficacité plutôt que l’efficience) ne peuvent pas fournir.

« Une mesure que nous pourrions prendre consiste à procéder à une évaluation plus rigoureuse et plus systématique des programmes … il y a tant d’expériences qui existent et qu’il faut filtrer … nous en tirerions beaucoup d’enseignements … »

Apprendre

Dans une situation où les praticiens axés sur les droits et les épidémiologistes axés sur la santé peuvent « se parler », l’exigence clé est un engagement à l’apprentissage commun.

« ... et nous devons être ouverts au fait que toutes les nouvelles ne seront pas toujours bonnes »

Communication des preuves

Il est essentiel de trouver les bons messages et le bon langage pour communiquer les résultats des différentes études et des ensembles de preuves. La communication des résultats de recherche et des preuves comporte des dimensions politiques et éthiques.

« [les résultats d’une étude d’impact sur la santé] ont fait un tabac dans le secteur de la santé… en fait, c’est un problème… [ne pas communiquer les nuances de la recherche] est très gênant pour le gouvernement… »

La nécessité d’un meilleur dialogue

Lorsque des travaux de recherche importants sont planifiés et mis en œuvre, il est essentiel d’impliquer et de représenter pleinement les points de vue et les perspectives de toutes les parties prenantes (y compris le gouvernement, les décideurs politiques, les responsables de la mise en œuvre, les universités, les bailleurs de fonds et les consommateurs de recherche) afin d’identifier les bonnes questions de recherche et les méthodes appropriées, de tirer les bonnes conclusions des données et de communiquer les résultats de manière responsable.

« Quelle est la fréquence des interactions entre les différentes parties prenantes avant que des essais à grande échelle ne soient entrepris ? »

Recommandations du panel pour le secteur WASH

  • Les études de recherche examinant les résultats et les impacts des interventions WASH devraient commencer par un dialogue approfondi entre les organisations de mise en œuvre (y compris le gouvernement) et les équipes de recherche. Toutes les parties prenantes (gouvernements, bailleurs de fonds, institutions universitaires, organismes de mise en œuvre et société civile) doivent être impliquées dans le processus de recherche.
  • Un élément important de l’apprentissage de « ce qui marche » peut découler des évaluations de projets et de programmes ; nous recommandons donc que davantage d’évaluations soient entreprises et que leurs conclusions soient régulièrement synthétisées pour générer un apprentissage sectoriel.
  • De nombreuses études d’impact WASH récentes ont cherché à mettre en évidence les effets à court terme (2 à 3 ans) sur la santé. Si, dans de nombreux cas, il peut être pertinent de mesurer les résultats et les impacts à court terme, certaines recherches devraient également aborder des questions dont les résultats sont à beaucoup plus long terme.
  • L’ensemble du secteur WASH doit devenir plus intelligent, plus articulé et plus nuancé dans sa façon de formuler les questions de recherche, d’exprimer les résultats de ces recherches et de communiquer avec différents publics.
  • L’objectif de la recherche WASH devrait passer d’une préoccupation concernant les impacts sur la santé (diarrhée et retard de croissance des nourrissons) à des questions sur la manière dont les programmes WASH peuvent entraîner une utilisation inclusive et durable des services et la pratique de comportements d’hygiène - en d’autres termes, les résultats intermédiaires qui sont considérés comme certaines des conditions préalables (mais pas toutes) aux impacts ultimes sur la santé.

 

Ces notes ont été préparées par les auteurs de ce blog à partir d’un enregistrement de la session. Les déclarations faites ici ont été examinées par les membres du panel et quelques autres participants à la session : Sanya Tahmina - Bureau du directeur général des services de santé, Bangladesh ; Khairul Islam - WaterAid Bangladesh ; Guy Howard - Département britannique pour le développement international ; Stephen Luby - Université de Stanford ; Robert Dreibelbis - London School of Hygiene and Tropical Medicine. Les citations sont pour la plupart textuelles, mais dans certains cas, elles ont été paraphrasées pour plus de clarté.

Note de bas de page :

[1] Nous en savons beaucoup sur la façon de transformer les apports d’argent, de ressources humaines et de conception de programmes en résultats - points d’eau et robinets, toilettes, personnes connaissant les avantages de l’eau et de l’assainissement pour la santé, ou sachant comment réparer et entretenir les systèmes d’eau et d’assainissement. Mais lorsqu’il s’agit de savoir comment les gens utiliseront les installations d’eau et d’assainissement, comment leurs comportements et leurs pratiques changeront, comment les systèmes seront gérés et entretenus et quels seront les effets à long terme sur la santé, la richesse et le bien-être, ces éléments sont beaucoup moins prévisibles. Il existe une imprévisibilité inhérente aux systèmes impliquant des personnes, des institutions humaines et les comportements des usagers de services et des organisations. Cette imprévisibilité inhérente est ce que nous entendons par la complexité des interventions sociales dans des environnements complexes.