Mission accomplie : comment concevoir votre ONG pour la redondance

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WaterAid/ Dennis Lupenga

Alors que The Soapbox Collaborative ferme ses portes après avoir accompli sa mission de catalyser l'hygiène améliorée à la naissance dans les établissements de santé des pays en développement, sa responsable scientifique Wendy Graham réfléchit à l'importance de la taille lorsqu'on essaie de faire la différence.

Après 30 ans d'études universitaires appliquées en obstétrique et en épidémiologie, je viens de terminer l'une des initiatives les plus passionnantes et les plus gratifiantes que j'ai eu le plaisir de diriger : The Soapbox Collaborative. En réfléchissant aux enseignements tirés, dont beaucoup avec WaterAid, je retrouve une phrase récurrente dans mes réflexions : la taille compte.

Les phrases anthropométriques ont occupé une place importante dans ma longue carrière. Par exemple, une remarque courante que je reçois de personnes du même domaine technique qui me rencontrent pour la première fois est « Oh, vous êtes beaucoup plus petite que ce que j'imaginais ! » Ces incidents me font souvent réfléchir aux implications de la taille, et je me retrouve aujourd'hui à appliquer une règle à calcul similaire à The Soapbox Collaborative.

Penser grand, agir petit

Cette petite ONG fondée sur des preuves a été créée en mars 2012 avec l'ambitieuse mission de catalyser l'hygiène améliorée à la naissance dans les établissements de santé dans les pays à revenu faible et intermédiaire. La raison en est principalement l'accélération rapide du nombre de naissances dans les établissements, qui dépasse leur capacité à fournir des soins propres et sûrs, avec de graves conséquences négatives. Les données déjà existantes sur les mauvaises normes en matière de WASH dans de nombreux établissements, ont fait apparaître clairement à la communauté des chercheurs une véritable tempête d'infections liées aux soins de santé chez les mères et les nouveau-nés. Un généreux fonds de démarrage provenant d'un bienfaiteur écossais nous a permis d'établir Soapbox dans un premier temps à l'université d'Aberdeen et au NHS Grampian, et plus précisément, grâce à une recherche et une mise en œuvre en collaboration, de jouer un rôle de catalyseur pour attirer l'attention sur la tempête qui s'intensifie.

L'un de nos premiers partenariats a été avec WaterAid à Zanzibar, en Tanzanie, une collaboration très réussie et la tête de peloton de plusieurs autres activités communes axées sur l'amélioration de la prévention et du contrôle des infections et de l'eau, de l'assainissement et de l'hygiène (EAH). La plus célèbre ou la plus tristement célèbre de ces collaborations est sans doute celle qui a porté sur la récente résolution de l'Assemblée mondiale de la Santé 2019 et sur l'« heure de la serpillère », qui a été capturée et partagée par la merveilleuse équipe de WaterAid qui m'a invité à y participer.

World Health Assembly 2019. Highlighting the neglected topic of health facility cleaning: WHO Director General and Wendy Graham.
Assemblée mondiale de la santé 2019. Mise en évidence du thème souvent négligé du nettoyage des établissements de santé : Le directeur général de l’OMS et Wendy Graham.
Soapbox Collaborative

La taille occupe une place importante dans mes réflexions sur ce dernier moment d'influence de Soapbox avant notre achèvement le 30 juin 2019. Comment une si petite ONG pourrait-elle se retrouver à la table du monde, invitée par un membre de la famille beaucoup plus important du même domaine ? Comment avons-nous pu nous en tenir à l'un de nos principes directeurs dès le départ, travailler à l'obsolescence ? Comment avons-nous pu conclure avec une célébration de la mission accomplie et un héritage laissé par de grands acteurs et partenaires, tels que la London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM), WaterAid, et l'OMS ? 

Il n'y a pas de réponse unique, bien sûr, mais je pense que la taille a joué un grand rôle dans notre succès, ainsi que nos limites. Alors que le paysage du financement semble graviter vers des prix de plus en plus importants, nécessitant des structures et des processus organisationnels de plus en plus importants, mes réflexions sur la taille peuvent peut-être apporter une contribution utile. Je vais les résumer en utilisant les lettres du mot clé ici : SMALL (« petit » en anglais).

S : pour « spécifique », notre domaine très ciblé de l'hygiène à la naissance dans les établissements de santé.

Bien que cela inclue les aspects larges et complémentaires de l'hygiène de l'environnement des soins de santé et des pratiques ou comportements d'hygiène, Soapbox a développé un créneau et une identité précoces, à une époque où les services WASH dans les établissements de santé commençaient seulement à devenir une priorité pour les agences internationales et les parties prenantes. En tant que petite ONG, nous devions rester concentrés et en mission et, tout en cherchant à situer nos activités de recherche et de mise en œuvre dans les domaines généraux de l'amélioration de la qualité et de la couverture médicale universelle, un mandat serré nous obligeait à gérer utilement un budget restreint et un mélange de compétences.

M : pour « sans intérêt » (« mundane » en anglais), mais pas de manière négative.

Le fait d'être une petite équipe technique nous a permis de jeter un coup d'œil dans les coulisses des établissements de santé et de remarquer les opérations quotidiennes. Cela a rapidement mis en évidence un problème massivement négligé dans la prévention des infections associées aux soins de santé, un problème que beaucoup (au niveau des installations et des politiques) ont considéré comme sans intérêt et ne méritant pas d'investissement ou d'attention : le nettoyage et les nettoyeurs. En travaillant avec nos collègues du Service national de santé (NHS) à Aberdeen, nous avions assimilé l'expression en matière d'amélioration de la qualité selon laquelle « aucun changement n'est trop petit ». Nous avons pu constater l'énorme potentiel de ce qui peut sembler sans intérêt : l'amélioration de l'hygiène par le nettoyage de l'environnement. Le reste appartient à l'histoire, comme on dit, nous avons développé l'ensemble de formations TEACH CLEAN pour les nettoyeurs, et nous avons fait la promotion de la science des serpillières. 

Zanzibar Needs Assessment Team: Pemba Public Health Laboratory, WaterAid Tanzania and The Soapbox Collaborative, 2016.
Équipe d’évaluation des besoins de Zanzibar : Laboratoire de santé publique de Pemba, WaterAid Tanzania et The Soapbox Collaborative, 2016.
Soapbox Collaborative

A : pour « administration », que nous avons pu garder légère et peu coûteuse.

En concevant Soapbox pour l'obsolescence, nous avons convenu de fermer non seulement une fois notre mission accomplie, mais aussi si les coûts de fonctionnement de l'organisation commençaient à dépasser notre capacité à faire la différence. L'équipe est restée minuscule tout au long de la mission, ne dépassant jamais l'équivalent de six personnes à temps plein, basées dans les deux organisations qui nous accueillaient : le NHS Grampian à Aberdeen et l'université d'Aberdeen, et le LSHTM à Londres. Les frais de fonctionnement peuvent bien sûr être réduits au minimum avec une équipe aussi réduite, les voyages internationaux étant souvent notre plus gros poste budgétaire après le personnel. La rationalisation de l'administration nous a également permis de récupérer les frais généraux. Cette caractéristique a été perçue de manière très positive par nos partenaires collaborateurs et nous a permis de respecter le principe de maximisation des fonds pour les projets d'amélioration.

L : pour « local ».

La petite taille de Soapbox nous a obligés à travailler dans un nombre relativement restreint d'établissements de santé sur les sites de collaboration et à pouvoir en visiter beaucoup. De telles modalités de travail sont courantes pour de nombreuses ONG, mais en ce qui concerne la question sensible de la qualité des soins, peut-être surtout dans les zones cliniques des salles d'accouchement et des maternités, les visites apportent souvent une complexité et des perturbations dans les installations elles-mêmes, qui doivent être manipulées avec précaution. L'accès facile que nous avons eu aux établissements, je crois, reflète l'absence de menace perçue en nous présentant en tant que petite organisation, alors que nous cherchions à mettre en évidence de manière constructive les dures réalités des soins dans des environnements de santé très encombrés et surchargés.

L : la dernière lettre, mais pas des moindres, pour « levier ».

En tant que petite ONG, nos collaborations dans le pays ont commencé dans un environnement ouvert et transparent, où nous ne pouvions pas apporter de grandes ressources financières. Cela a permis de simplifier de nombreuses relations avec les principales parties prenantes et de gagner leur confiance dans notre rôle de levier, qui consiste à révéler les obstacles et les facteurs facilitant l'hygiène à la naissance et à identifier des interventions peu coûteuses et fondamendales. 

 

A proud team of health facility cleaners, Ahmedabad, India.
Une fière équipe de nettoyeurs d’établissements de santé, Ahmedabad, Inde, 2014.
Soapbox Collaborative

Est-ce que je préconise la petite taille ?

Sur la base de l'expérience de Soapbox, je suis fermement convaincue qu'il faut laisser une place aux petits opérateurs dans le paysage mondial du secteur tertiaire. Ils sont bien sûr limités dans ce qu'ils peuvent réaliser à l'échelle, et ils dépendent souvent de relations avec des acteurs plus importants, ce qui peut les rendre vulnérables. Nous avons certainement connu des moments difficiles avec nos grands frères et grandes sœurs, en termes de retard de paiement des factures, de fin de contrat et de surestimation des apports de l'équipe en temps et en compétences.

Et nous avons sans doute aussi apporté de la complexité et de la frustration à nos grands partenaires, en n'ayant, par exemple, qu'une seule personne pour s'occuper de toutes les opérations, et la plupart du personnel ne travaillant qu'à temps partiel avec une capacité limitée pour les apports imprévus. Mais, pour atteindre l'objectif ultime du développement durable, il n'y a pas de taille unique en ce qui concerne les acteurs efficaces, et les modèles de partenariat mixte doivent certainement être autorisés à prospérer.

Pour terminer, le titre d'un livre célèbre avec un message pertinent (et aussi avec un sous-titre très approprié), et des mots auxquels j'essaie de m'accrocher lorsque je reçois un commentaire sur ma propre taille, après tout… « Small is beautiful » !

Wendy Graham est professeur d'épidémiologie obstétrique à la London School of Hygiene and Tropical Medicine @wendyjgraham