WASH et nutrition : essais et tribulations ?

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27 February 2018
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A group of eight-year-old children at Mulongalwili school, Monze District, Zambia stand beneath a chalk line indicating the global average height for their age as outlined by the World Health Organization. WaterAid/Chileshe Chanda.

Comment interpréter les derniers résultats des recherches sur la dénutrition et le rôle de l’eau, de l’assainissement et de l’hygiène (WASH) ? Megan Wilson-Jones (Analyste politique - Santé et hygiène), Om Prasad Gautam (Responsable WASH - Hygiène) et Kyla Smith (Responsable de la recherche) de WaterAid UK partagent leurs réflexions.

Une partie de ce que nous avons appris est que ce problème de retard de croissance ne va pas être facilement résolu en accordant un petit peu d’attention à l’eau, à l’assainissement et à l’hygiène… Des efforts modestes pour améliorer marginalement l’environnement ne vont pas suffire. Si nous voulons que les enfants des milieux avec les plus faibles revenus et les plus pauvres en ressources puissent s’épanouir, nous allons devoir rendre leur environnement radicalement plus propre.

Stephen Luby, responsable de l'essai WASH Benefits Bangladesh.

La publication tant attendue des premiers résultats des essais WASH Benefits au Bangladesh et au Kenya a suscité un débat important parmi ceux qui travaillent à améliorer la nutrition et l’accès à l’eau, à l’assainissement et à l’hygiène (WASH) pour les personnes les plus vulnérables du monde. Les études, qui visaient à améliorer la compréhension de l’impact sur la croissance des enfants des interventions WASH combinées à des interventions en matière de nutrition, ont montré que les enfants qui ont bénéficié d’interventions WASH dans les ménages n’étaient pas plus grands après deux ans par rapport à ceux qui n’ont pas bénéficié de ces interventions.

Bien que, dans l’ensemble, les interventions combinant WASH et nutrition aient eu d’autres effets positifs sur la santé, les résultats sur la croissance des enfants ont été particulièrement surprenants ; ils semblent aller à l’encontre d’un ensemble de preuves par ailleurs de plus en plus nombreuses qui suggèrent un lien étroit entre un mauvais WASH et un retard de croissance.

Que peuvent donc nous dire ces études ? Est-ce que tout ce que nous pensions savoir sur le mauvais état de l’eau, de l’assainissement et de l’hygiène en tant que facteur de sous-alimentation est obsolète ? Ou y a-t-il des aspects particuliers de la conception et de la mise en œuvre des interventions qui aident à démystifier cette relation complexe, et même à mieux comprendre le type et la qualité des interventions WASH nécessaires pour avoir un impact sur la nutrition ? C’est ce que nous pensons, et vous pouvez lire nos réflexions complètes sur les études ici.

Voici un résumé de la façon dont nous pensons que les résultats peuvent être utilement interprétés…

1. Toutes les voies critiques de transmission fécale-orale doivent être bloquées de manière adéquate pour obtenir des avantages significatifs.

Il existe de multiples voies par lesquelles un nouvel hôte peut ingérer des agents pathogènes fécaux. Bien que nombre d’entre elles soient connues, l’importance relative de chacune d’entre elles reste largement inconnue et est très spécifique au contexte. Les deux études WASH Benefits n’ont pas analysé les environnements domestiques et composés environnants (à l’exception de l’analyse de la qualité de l’eau), et on ne sait donc pas si les voies de transmission environnementales ont été effectivement interrompues. En outre, d’autres voies importantes - y compris la contamination par les voies alimentaires et par les fèces animales - n’ont pas été pleinement prises en compte. Cela signifie que les jeunes enfants étudiés étaient probablement encore exposés à des agents pathogènes fécaux par différentes voies.

2. La couverture et la qualité des interventions WASH doivent être plus élevées.

Les interventions WASH ont été réalisées au niveau du ménage et du complexe des familles cibles. Au Bangladesh, cela a signifié que l’intervention en matière d’assainissement n’a atteint que 10 % des habitants du village, et donc que la contamination fécale de l’environnement n’a pas beaucoup changé. Des études antérieures réalisées par Dean Spears et al (2013) soulignent que le retard de croissance n’est pas tant lié à l’accès des ménages à des toilettes qu’aux taux de défécation en plein air (par km2). En d’autres termes, les avantages sanitaires de l’assainissement ne proviennent pas de l’utilisation personnelle d’installations sanitaires améliorées, mais de l’amélioration de la couverture communautaire et de la diminution de la défécation en plein air, de sorte que la plupart des avantages se révèleront lorsque la couverture deviendra universelle.

La conception et la mise en œuvre de l’intervention présentent d’autres limites :

  • L’utilisation du chlore pour le traitement de l’eau, qui n’est pas efficace contre tous les microorganismes responsables de la diarrhée.
  • La difficulté de conclure à partir des études si un changement de comportement s’est réellement produit, car les chercheurs n’ont inclus que des mesures indirectes pour le lavage des mains, comme la présence de stations de lavage des mains et de savon, plutôt que de mesurer la pratique réelle des comportements de lavage des mains à des moments critiques.

3. La diarrhée est une mesure complexe des résultats.

Les auteurs ont mesuré la prévalence de la diarrhée en fonction des cas déclarés par le soignant au cours des sept jours précédents. Le fait que l’intervention au Bangladesh ait été en corrélation avec une réduction des taux de diarrhée, mais pas avec la croissance, pourrait suggérer un possible biais de déclaration, peut-être dû au fait que les parents sont reconnaissants pour l’intervention et, par courtoisie, signalent moins de cas de diarrhée. Le fait que l’incidence de la diarrhée n’ait diminué que dans l’étude du Bangladesh, où les visites des promoteurs étaient plus fréquentes qu’au Kenya, renforce la possibilité d’un biais. Les cas de diarrhée signalés sont intrinsèquement biaisés et subjectifs par nature, et peuvent faire l’objet d’un sur- ou d’un sous-signalement. Les études nécessitent de meilleures mesures d’impact, telles que la confirmation en laboratoire des agents pathogènes, les admissions cliniques ou le diagnostic de la diarrhée par le médecin.

4. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comprendre les principales causes et voies sous-jacentes qui conduisent à la diarrhée et au retard de croissance.

Pour réduire de manière significative les résultats complexes tels que le retard de croissance et la diarrhée, il pourrait être nécessaire d’améliorer les nombreuses causes, voir toutes, sous-jacentes, et d’assurer un niveau élevé de conformité pour tous les comportements pertinents, au-delà du lavage des mains. Bien qu’une croissance de rattrapage - dans laquelle une croissance plus rapide compense après une période de retard de développement - soit techniquement possible, il est probable que cela nécessiterait une amélioration profonde de la santé, de la nutrition et de l’environnement dans lequel vivent les jeunes enfants. Cela nécessiterait une approche globale dans de nombreux domaines.

Et maintenant, que faisons-nous ?

  • Les praticiens et les chercheurs du domaine de l’eau, de l’assainissement et de la nutrition doivent faire mieux. L’ensemble des interventions WASH de base au niveau des ménages utilisées au Bangladesh et au Kenya n’étaient pas « suffisamment bonnes » pour nettoyer un environnement hautement contaminé. Il est nécessaire de changer radicalement la manière dont nous traitons les problèmes WASH dans ces environnements si nous voulons que les enfants aient les meilleures chances de grandir et de développer leur plein potentiel. Pour ce faire, il faudra nous orienter vers une couverture universelle des services WASH dans les communautés, accorder une plus grande priorité aux pratiques d’élevage et trouver des moyens innovants de modifier les comportements en matière d’hygiène, en allant au-delà d’un modèle cognitif pour faire en sorte que les comportements deviennent de nouvelles normes sociales.
  • Bien que les essais contrôlés randomisés (ECR) soient souvent considérés comme la référence en matière de recherche, il est important d’interpréter les résultats à la lumière de certaines des limites et dans le contexte des paramètres de l’étude. Il est également essentiel de réfléchir à la qualité du programme et au degré d’acceptation de l’intervention par le public.

Les résultats de cette étude ne peuvent être généralisés à toutes les interventions WASH en matière de nutrition, comme nous y faisons allusion dans notre analyse. Ceux qui travaillent à l’amélioration de la santé des enfants doivent continuer à prendre des décisions de politique publique fondées sur l’ensemble des preuves disponibles, qui sous-tendent un lien étroit entre un mauvais WASH et la nutrition. En outre, les avantages sanitaires et non sanitaires des services WASH de base sont bien connus et éprouvés ailleurs, de sorte que l’investissement dans les services WASH de base restera un pilier fondamental du développement.

Pour un résumé plus détaillé de l’analyse de WaterAid, cliquez ici.