Construir uma base de evidências para o WASH: associar investigação e prática

8 min read
Thumbnail
WaterAid/Andrew McConnell

"Temos uma tendência para querer resumir questões complexas de investigação a conclusões simples... o mundo real é muito mais complicado do que isso." Os palestrantes discutem as conclusões de uma sessão na Semana Mundial da Água de Estocolmo de 2018 sobre a ligação entre a investigação e a práticas em matéria de água, saneamento e higiene (WASH).

A sessão

Gerar evidências robustas sobre o impacto de intervenções complexas é difícil1. Durante a Semana da Água de Estocolmo de 2018, indivíduos da academia, governo, doadores e organizações de WASH reuniram-se para discutir os desafios enfrentados em ambientes do mundo real, bem como examinar abordagens atuais para produzir (e partilhar) evidências para determinar como os investigadores e os profissionais podem colaborar de forma mais eficaz.

A necessidade de evidências

Os governos e ONG que implementam programas de água, saneamento e higiene (WASH), bem como aqueles que os financiam, precisam de provas da eficácia, da relação custo-benefício e do impacto dessas intervenções. Isto é especialmente verdade quando existem pedidos concorrentes de recursos financeiros.

"Como legislador, posso dizer que as evidências são realmente importantes... é necessário fazer escolhas... os doadores precisam de se concentrar nos aspetos económicos e de otimização dos recursos financeiros."

A complexidade do WASH

Cada intervenção de WASH é diferente em muitos aspetos, incluindo: o contexto biofísico; as normas culturais; os recursos nacionais e locais; as expectativas e respostas da população; o contexto institucional e a economia política. Métodos padrão para sintetizar evidências, como Cochrane Reviews e meta-análises, muitas vezes podem mascarar a diversidade subjacente por detrás de cada intervenção de WASH.

"Devemos esperar heterogeneidade... precisamos de aprender a pensar de uma forma menos mecanicista".

Investigação

Tal como em todos os domínios do esforço humano, existem lacunas no conhecimento e na evidência no(s) setor(es) do WASH. Os estudos de investigação contribuem para reduzir essa lacuna, mas devem fazer as perguntas certas e utilizar métodos de investigação adequados a essas questões.

"Como legislador, fico frustrado com a investigação que responde às perguntas erradas..."

A identificação de questões de investigação relevantes e úteis requer diálogo entre os vários interessados – as questões que são importantes para um doador num prazo relativamente curto podem ser diferentes das questões de importância para os Governos que precisam de transformar evidências em políticas. Os académicos e outros também têm as suas próprias perspetivas sobre as prioridades de investigação.

"Temos de ser mais inteligentes na forma como fazemos perguntas... como investigadores, temos de responder às perguntas que interessam aos doadores... temos de explicar melhor por que motivo as nossas perguntas são relevantes."

É evidente que nenhuma abordagem ou método de investigação individual é universalmente superior ao resto; várias vertentes de evidência contribuem para a nossa compreensão. Numa intervenção social-técnica complexa como o WASH, o contexto e a implementação são altamente específicos em termos de localização e tempo. A compreensão dos verdadeiros impactos das intervenções de WASH exigirá flexibilidade na abordagem e diversidade de conceções.

"Precisamos de várias linhas de evidência... confiar num único desenho de investigação não é seguro..."

Um ensaio controlado aleatorizado fornece evidências rigorosas do impacto de uma determinada intervenção num determinado local e num determinado momento. No entanto, existe um compromisso entre o seu elevado grau de validade interna e a sua validade externa muito limitada. Na ausência de avaliações paralelas de processos e outros estudos de contexto e economia política, pode ser difícil identificar por que motivo as conclusões de um estudo são como são.

"... os ensaios controlados aleatorizados são realmente bons a controlar para confusão, por isso são realmente bons na validade interna, mas são péssimos na validade externa."

"Qualquer estudo de investigação individual representa, por assim dizer, um único ponto de dados. O que importa é o corpo cumulativo de evidências que se constrói a partir de múltiplos estudos utilizando uma variedade de abordagens de investigação."

Impactos de curto e longo prazo

Mesmo a curto prazo, há muitos benefícios potenciais associados a melhorias nos serviços e práticas de WASH do que se estendem para além da definição tradicional de saúde pública. Por exemplo, o trabalho do Programa de Água e Saneamento do Banco Mundial sobre a economia do WASH lista 33 benefícios, dos quais apenas um punhado é monetizado. No que diz respeito aos impactos na saúde, embora saibamos que a utilização de serviços de saneamento e água seguros e a prática de uma boa higiene são essenciais, reconhecemos também que atingir impactos a curto prazo relativamente à diarreia, ao atraso de desenvolvimento e a outros indicadores de saúde é um desafio.

"É difícil ver benefícios para a saúde num período de 3 a 5 anos... por outro lado, sei pelos estudos históricos a longo prazo que não existem sociedades saudáveis, a menos que tenham água, saneamento e higiene operacionais."

"Há uma compensação intergeracional associada à possibilidade de as mães poderem passar mais tempo com os seus filhos... temos de arriscar a tentar identificar estes impactos a longo prazo."

Além disso, os benefícios menos tangíveis não devem ser ignorados a favor dos benefícios de saúde e de poupança de tempo que possam ser quantificáveis.

"Analisámos a poupança de tempo em Moçambique... descobrimos que durante a hora e meia a duas horas estas pessoas estavam a poupar... não estavam a acorrentar-se a máquinas de costura... estavam a sair com o raio dos filhos... isso é mau, certo?[!]"

Tensões

Há tensões entre profissionais que podem enfatizar as dimensões de direitos humanos das intervenções de WASH e investigadores interessados nas dimensões epidemiológicas e no impacto do WASH sobre a saúde. Isto pode ser uma tensão construtiva se encorajar o diálogo entre os profissionais e os académicos.

Além da investigação convencional, são necessários mais estudos do mundo real - investigação operacional, avaliações de programas. Estes fornecem provas fundamentadas de uma forma que os estudos de investigação experimental mais controlados (especialmente os que estudam a eficácia e não a eficiência) não conseguem.

"Algo que podíamos fazer é realizar uma avaliação mais rigorosa e rotineira dos programas... há tanta experiência lá fora, e isso precisa de ser filtrado... teríamos muito a aprender com isso..."

Aprender

Numa situação em que os profissionais e epidemiologistas centrados nos direitos e na saúde podem estar "a falar por cima uns dos outros", o requisito fundamental é um compromisso de aprendizagem conjunta.

"... e temos de estar abertos ao facto de que nem todas as notícias serão sempre boas notícias".

Comunicar evidências

É crucial encontrar as mensagens certas e a linguagem certa para comunicar os resultados dos estudos de investigação individuais e os corpos de evidências. A comunicação dos resultados da investigação e das evidências tem dimensões políticas e éticas.

"[os resultados de um estudo de impacto na saúde] provocaram uma tempestade no setor da saúde... na verdade este é um problema... [não conseguir comunicar as subtilezas da investigação] é muito problemático para o Governo..."

A necessidade de dialogar melhor

Quando as principais pesquisas são planeadas e implementadas, é essencial envolver e representar plenamente os pontos de vista e perspetivas de todas as partes interessadas (incluindo Governo, decisores políticos, implementadores, academia, doadores e consumidores de pesquisa), a fim de identificar as questões de pesquisa corretas e apropriadas métodos, tirar as conclusões corretas dos dados e comunicar as conclusões de forma responsável.

"Com que frequência ocorre interação entre os vários intervenientes antes de se realizarem ensaios em grande escala?"

Recomendações do painel para o setor WASH

  • Os estudos de investigação que analisam os resultados e os impactos das intervenções do WASH devem começar com um diálogo aprofundado entre as organizações de implementação (incluindo o Governo) e as equipas de investigação. Todas as partes interessadas (governos, doadores, instituições académicas, agências de implementação e sociedade civil) precisam estar envolvidas no processo de pesquisa.
  • Um importante elemento de aprendizagem sobre "o que funciona" pode surgir das avaliações de projetos e programas; recomendamos, portanto, que sejam realizadas mais avaliações, e que as suas conclusões sejam regularmente sintetizadas para gerar aprendizagem setorial.
  • Muitos estudos recentes de impacto de WASH procuraram descobrir impactos na saúde a curto prazo (2-3 anos). Embora em muitos casos possa ser relevante medir resultados e impactos a curto prazo, algumas investigações devem também abordar questões com resultados a muito mais longo prazo.
  • Todo o setor WASH precisa de se tornar mais inteligente, articulado e flexível na forma como enquadra as questões de investigação, como expressa os resultados dessa investigação, e como comunica com diferentes públicos.
  • O foco da investigação em matéria de WASH deve passar de uma preocupação com os impactos na saúde (diarreia infantil e atraso de desenvolvimento) para questões sobre como os programas de WASH podem gerar uma utilização inclusiva e sustentada de serviços e a prática de comportamentos de higiene – ou seja, os resultados intermédios que se pensa serem algumas (mas não todas) das condições prévias para os impactos finais na saúde.

 

Estas notas foram preparadas pelos autores deste artigo a partir de uma gravação da sessão. As declarações aqui apresentadas foram revistas pelos membros do painel e por outros participantes da sessão: Sanya Tahmina, do Gabinete do Diretor Geral dos Serviços de Saúde, Bangladexe; Khairul Islam, da WaterAid Bangladexe; Guy Howard, do Departamento de Desenvolvimento Internacional do Reino Unido; Stephen Luby, da Universidade de Stanford; Robert Dreibelbis, da Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres. As citações são na sua maioria textuais, mas, em alguns casos, foram parafraseadas para maior clareza.

Nota de rodapé:

[1] Sabemos muito sobre como transformar as entradas de dinheiro, os recursos humanos e a conceção de programas em saídas - pontos de água e torneiras, casas de banho, pessoas com conhecimentos sobre os benefícios de WASH para a saúde, ou conhecimentos sobre como reparar e manter os sistemas de água e saneamento. Mas quando se trata de aspetos como a forma como as pessoas vão utilizar água e instalações sanitárias, como os seus comportamentos e práticas vão mudar, como os sistemas vão ser geridos e mantidos, e os impactos a longo prazo na saúde, riqueza e bem-estar, estas coisas são muito menos previsíveis. Existe uma imprevisibilidade inerente aos sistemas que envolvem pessoas, instituições humanas e os comportamentos dos utilizadores de serviços e organizações. É desta imprevisibilidade inerente que falamos quando nos referimos à complexidade das intervenções sociais em ambientes complexos.