WASH e nutrição: tentativas e dificuldades?

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A group of eight-year-old children at Mulongalwili school, Monze District, Zambia stand beneath a chalk line indicating the global average height for their age as outlined by the World Health Organization. WaterAid/Chileshe Chanda.

Como devemos interpretar os mais recentes resultados da investigação sobre a subnutrição e o papel da água, do saneamento e da higiene (WASH)? Megan Wilson-Jones da WaterAid Reino Unido (Analista de Políticas – Saúde e Higiene), Om Prasad Gautam (Gestor Sénior de WASH – Higiene) e Kyla Smith (Gestora de Investigação) partilham as suas reflexões.

Parte do que aprendemos é que este problema de atraso de desenvolvimento não será facilmente corrigido por um pouco de atenção à água, ao saneamento e à higiene. Os modestos esforços para melhorar marginalmente os ambientes não são suficientes. Se quisermos que as crianças em ambientes com rendimentos mais baixos e com restrição de recursos prosperem, vamos precisar de tornar os seus ambientes radicalmente mais limpos.

Stephen Luby, responsável pelo ensaio do WASH Benefits Bangladexe.

A tão esperada publicação das primeiras descobertas dos testes do WASH Benefits no Bangladexe e no Quénia está a gerar um debate substancial entre aqueles que trabalham para melhorar a nutrição e o acesso a água, saneamento e higiene (WASH) para as pessoas mais vulneráveis do mundo. Os estudos, que visavam melhorar a compreensão do impacto do WASH no crescimento infantil combinado com intervenções nutricionais, constataram que as crianças que receberam intervenções de WASH no agregado familiar não cresceram mais após dois anos em comparação com as que não receberam as intervenções.

Embora, em geral, as intervenções que combinaram WASH e nutrição tivessem outros benefícios positivos para a saúde, os resultados sobre o crescimento infantil têm sido particularmente surpreendentes; eles parecem ir contra um conjunto crescente de evidências que sugere uma forte ligação entre WASH de má qualidade e o atraso de desenvolvimento.

Então, o que esses estudos podem nos dizer? Tudo o que pensávamos que sabíamos sobre o pobre WASH como um motorista de desnutrição obsoleto? Ou há aspetos particulares do desenho e execução das intervenções que ajudam a desmistificar essa complexa relação e, de facto, aprofundar o nosso entendimento sobre o tipo e a qualidade das intervenções de WASH necessárias para o impacto nutricional? Achamos que é o último caso e pode ler as todas nossas reflexões sobre os estudos aqui.

Aqui está um resumo sobre como pensamos que os resultados podem ser interpretados de forma útil...

1. Todas as vias críticas de transmissão fecal-oral têm de ser devidamente bloqueadas para obter benefícios significativos.

Existem múltiplos caminhos pelos quais um novo hospedeiro pode ingerir agentes patogénicos fecais. Embora muitos destes sejam conhecidos, a importância relativa de cada um deles permanece largamente desconhecida e é altamente específica do contexto. Os dois estudos WASH Benefits não mediram os ambientes domésticos e compostos circundantes (com a exceção de testar a qualidade da água) e, como tal, desconhecia-se se as vias de transmissão ambiental não eram efetivamente interrompidas. Além disso, outras vias importantes – incluindo a contaminação através de vias relacionadas com os alimentos e de fezes animais – não foram totalmente abordadas. Isto significa que as crianças pequenas estudadas ainda estavam provavelmente expostas a agentes patogénicos fecais através de diferentes vias.

2. A cobertura e a qualidade das intervenções de WASH têm de ser maiores.

As intervenções de WASH foram realizadas no nível do domicílio e composto das famílias-alvo. No Bangladexe, isso significava que a intervenção de saneamento atingiu apenas 10% dos moradores das aldeias e, portanto, a contaminação fecal ambiental não mudou substancialmente. Estudos anteriores de Dean Spears et al (2013) salientam que o atrofiamento não se relaciona tanto com o acesso das famílias a uma casa de banho como com os níveis de defecação a céu aberto (por km2). Por outras palavras, os benefícios para a saúde do saneamento não provêm do uso pessoal de instalações sanitárias melhoradas, mas de uma melhor cobertura comunitária e da diminuição da defecação a céu aberto, pelo que a maioria dos benefícios ocorrerá quando a cobertura se tornar universal.

Outras limitações do desenho e da execução da intervenção incluem:

  • o uso de cloro para tratamento de água, que não é eficaz contra todos os microrganismos responsáveis pela diarreia;
  • a capacidade limitada de concluir a partir dos estudos se a mudança de comportamento realmente aconteceu, porque os pesquisadores incluíam apenas medidas intermediárias para lavar as mãos, como a presença de estações de lavagem das mãos e sabão, em vez de medir a prática real de comportamentos de lavagem das mãos em momentos críticos.

3. A diarreia é uma medida de resultados complexa.

Os autores mediram a prevalência de diarreia por diarreia relatada pelo técnico de saúde durante os sete dias anteriores. O facto de a intervenção no Bangladexe se ter correlacionado com taxas reduzidas de diarreia, mas não com o crescimento, poderia sugerir um possível enviesamento de informadores, talvez devido ao facto de os pais estarem gratos pela intervenção e, por cortesia, terem relatado menos casos de diarreia. O facto de a incidência de diarreia ter sido reduzida apenas no estudo do Bangladexe, onde as visitas dos promotores foram mais frequentes do que no Quénia, reforça a preocupação de enviesamento. A diarreia autodiagnosticada é inerentemente tendenciosa e subjetiva por natureza, suscetível de excesso e falta de notificação. Os estudos necessitam de melhores medidas de impacto, tais como confirmação laboratorial de agentes patogénicos, admissões clínicas ou diagnóstico médico de diarreia.

4. É necessária mais investigação para entender as principais causas e percursos subjacentes que levam à diarreia e ao atraso de desenvolvimento.

Reduzir significativamente os resultados complexos, como o atraso de desenvolvimento e a diarreia, pode exigir melhorias em várias causas subjacentes e um elevado nível de conformidade com todos os comportamentos relevantes, além da lavagem das mãos. Embora o crescimento tardio – quando se verifica um crescimento mais rápido que compensa após um período de atraso de desenvolvimento – seja possível tecnicamente, é provável que isso exija uma melhoria profunda da saúde, da nutrição e do ambiente em que vivem crianças pequenas. Isto exigiria uma abordagem abrangente em várias áreas.

Qual é o caminho a seguir a partir daqui?

  • Os profissionais de lavagem e nutrição e investigadores precisam fazer melhor. Por si só, o conjunto de intervenções básicas de lavagem a nível doméstico utilizado tanto no Bangladexe como no Quénia não foi "suficiente bom" para limpar um ambiente altamente contaminado. É necessário uma mudança dramática na forma como abordamos o WASH de má qualidade nestas configurações, se quisermos garantir que as crianças têm as melhores oportunidades de crescer e desenvolver todo o seu potencial. Isso exigirá: avançar para a cobertura universal dos serviços de WASH nas comunidades; dar maior prioridade às práticas pecuárias; e formas inovadoras de mudar comportamentos de higiene, indo além de um modelo de cognição para garantir que os comportamentos se tornem novas normas sociais.
  • Embora os ensaios controlados aleatorizados sejam frequentemente considerados o padrão ouro da investigação, é importante interpretar as conclusões à luz de algumas das limitações e no contexto das configurações do estudo. É igualmente vital refletir sobre a qualidade do programa e a extensão da aceitação pública da intervenção.

Estas conclusões do estudo não são generalizáveis para todas as intervenções de WASH sobre nutrição, como referimos na nossa análise. Aqueles que trabalham para melhorar a saúde infantil devem continuar a tomar decisões de políticas públicas com base no conjunto completo de evidências disponíveis, que sustenta uma forte ligação entre a lavagem deficiente e a nutrição. Além disso, os benefícios dos serviços básicos de WASH para a saúde e para outras áreas são bem conhecidos e comprovados noutros locais, pelo que investir em serviços básicos de WASH continuará a ser um pilar fundamental do desenvolvimento.

Leia um resumo mais detalhado da análise da WaterAid aqui.