Promoção da higiene através da imunização

No Nepal, uma nova mãe levará seu bebé a uma clínica de imunização pelo menos cinco vezes nos primeiros nove meses da vida da criança. Este é, portanto, um excelente ponto de contacto onde as profissionais de saúde, incluindo voluntárias de saúde comunitária (FCHV), podem promover bons comportamentos de higiene que melhorarão a saúde das crianças e das suas famílias. Ao incorporar a mudança de comportamento de higiene no programa de imunização de rotina do Nepal, estamos revolucionando a forma como os setores de higiene e saúde pública trabalham juntos.

As boas práticas de higiene são essenciais para uma vida saudável, mas mudar os hábitos das pessoas pode ser difícil, e encontrar maneiras de cegar até elas – especialmente em comunidades remotas – pode ser um desafio. Mas é possível mudar comportamentos se usarmos pacotes de intervenção motivacionais, mas envolventes, atraentes e surpreendentes, e usarmos novas abordagens para implementá-los.

Sabemos que as pessoas são mais propensas a mudar seu comportamento para sempre se forem expostas a intervenções várias vezes. Ao fazer contacto com as mães repetidamente durante um curto período, estamos ajudando a garantir que as pessoas façam mudanças duradouras em seus hábitos de higiene que melhorarão as chances de suas famílias de um futuro saudável.

O Ministério da Saúde e População do Nepal está a liderar o projeto, com o nosso apoio financeiro e técnico. Significativamente, essa abordagem é a primeira deste tipo no mundo. Se for bem-sucedido, tem o potencial de ser implementado não apenas nacionalmente, mas em todo o mundo – ajudando a salvar a vida de milhares de crianças e a mantê-las e às suas famílias saudáveis.

A intervenção piloto decorreu de fevereiro de 2016 a junho de 2017 em quatro distritos — Bardiya, Jajarkot, Myagdi e Nawalparasi. O projeto teve como objetivo integrar a promoção da higiene ao programa nacional de vacinação de rotina, antes da introdução da vacina contra o rotavírus pós-2017, e demonstrar as melhores práticas para alargar o modelo a todo o Nepal.

O projeto também teve como objetivo abordar estas questões-chave:

• É viável integrar a promoção da higiene num mecanismo regular de prestação de serviços?
• Essa abordagem muda efetivamente cinco comportamentos-chave de higiene de novas mães e suas famílias?
• Essa abordagem aumenta a eficácia dos esforços de imunização?
• Será esta abordagem rentável?
• O modelo é escalável em todo o país?

O projeto fortalecerá o sistema de imunização de rotina do Nepal, melhorando a cobertura de imunização e a confiança das pessoas nos serviços de imunização. As práticas de higiene melhoradas podem tornar as respostas às vacinas orais mais eficazes, reduzindo infeções intestinais e doenças diarreicas. Poderia, portanto, melhorar o efeito da nova vacina contra o rotavírus – pensa-se que o rotavírus cause um terço das mortes ligadas à diarreia, portanto, melhorar a eficácia da vacina e melhorar os comportamentos é importante para a saúde das comunidades nepalesas.

Leia a nota de briefing do projeto.

Melhorar a higiene durante o COVID-19

Veja o filme abaixo para conhecer algumas das mães que aprendem a prevenir a COVID-19 com lavagem de mãos, através da imunização.

Prevenção da COVID-19 com higiene.

Criámos o projeto usando uma abordagem programática rigorosa e um processo passo a passo, para que ele atinja seus objetivos, resolva questões-chave e demonstre uma programação eficaz de mudanças de comportamento de higiene. O design, a implementação e a avaliação são todos baseados numa abordagem de projeto centrada no comportamento.

Cinco etapas principais mapeiam a conceção, implementação e avaliação do projeto piloto:

Etapa 1: avaliar

• Em 2012, realizamos um estudo de escopo que mostrou interesse suficiente no Nepal para pilotar e desenvolver uma intervenção apropriada de promoção da higiene. Leia as descobertas neste documento informativo e artigo para o Journal of Water, Sanitation and Hygiene for Development.
• O Governo do Nepal, o Ministério da Saúde (MS), a Divisão de Saúde Infantil e a WaterAid concordaram com o conceito do projeto piloto e um memorando de entendimento.
• A WaterAid e a Divisão de Saúde da Criança desenvolveram uma estrutura de gestão de projetos, com a WaterAid apoiando a criação de uma unidade de suporte técnico com pessoal sob a Divisão do Ministério da Saúde/Saúde da Criança.

Passo 2: Investigação formativa

• Realizamos pesquisas formativas para: construir nossa compreensão do atual sistema de imunização de rotina; examinar os determinantes dos comportamentos, normas e hábitos de higiene; e mapear as barreiras e motivos em torno dos comportamentos de higiene.
• Isso permitiu-nos entender melhor as configurações de destino do projeto e focar a população, e priorizar os cinco principais comportamentos de higiene: aleitamento materno exclusivo, higiene alimentar, lavagem das mãos com sabão, tratamento de água e leite e descarte adequado de fezes infantis.

Etapa 3: criar

• Um grupo criativo multidisciplinar projetou um pacote de intervenção de mudança de comportamento de higiene inovador, mas simples, emocional, atraente e escalável, por meio de um processo criativo direcionado a todos os cinco principais comportamentos de higiene.
• As atividades do pacote de intervenção foram projetadas usando um processo criativo que inclui o uso de ativadores emocionais, como nutrição, nojo, afiliação, estatuto e atrações.
• A intervenção tem uma marca única, com um logótipo do programa, um tema (“família limpa, família feliz”) e um objetivo inspirador (de ser uma “família ideal”). O pacote tem dicas visuais ou empurrões para reforçar comportamentos em locais-chave.
• A embalagem foi pré-testada e produzida localmente. Um pacote de promoção da higiene, composto por recursos adaptados ao contexto nacional, é central para o projeto.

Etapa 4: Fornecer 

• Começámos a implementar o projeto em fevereiro de 2016 em quatro distritos através das sessões de imunização de rotina do governo, trabalhando com 2193 FCHVs e equipa de saúde através das 900 clínicas de imunização estática.
• O projeto teve como objetivo alcançar cerca de 35 000 novas mães ou responsáveis com uma criança de 0 a 12 meses pelo menos cinco vezes por meio de sessões de higiene, de acordo com o cronograma de imunização dos seus filhos.
• Durante cada sessão, as FCHV e os profissionais de saúde incentivam mães e responsáveis a seguirem os cinco principais comportamentos de higiene, usando o pacote de intervenção e novas abordagens.

Etapa 5: avaliação

• Medimos os principais indicadores na linha de base (estabelecidos antes do início do projeto) e o sucesso da campanha após a conclusão do projeto de um ano (linha final).
• Para estabelecer a linha de base e comparar com a linha final, todos os indicadores-chave, incluindo os principais comportamentos de higiene, foram estruturalmente observados, as práticas de imunização monitoradas e as capacidades das FCHV/profissionais de saúde avaliadas.

Os nossos relatórios de linha de base e linha final (uma avaliação independente) mostram que a intervenção de promoção da higiene melhorou efetivamente todos os principais comportamentos de higiene — de 2% durante a linha de base para 53% após um ano de implementação. Também aumentou a cobertura de imunização, reduzindo a taxa de abandono e desperdício de vacinas e ajudando a atingir o difícil de alcançar. A capacidade dos profissionais de saúde e FCHV de realizarem uma promoção de higiene inovadora aumentou.

Também foram capturadas informações sobre a prevalência de diarreia no grupo intervenção. Apesar de não ser mensurada num ensaio controlado, observou-se como desfecho secundário que a prevalência de diarreia entre o grupo intervenção foi de 5% durante a pesquisa de seguimento em comparação com 15% no início.

O Governo do Nepal agora está a ampliar essa abordagem em todo o país e a explorar oportunidades para trabalhar com parceiros e doadores. As evidências desta iniciativa ajudarão a orientar como as intervenções de mudança de comportamento de higiene podem ser integradas aos programas de vacinas, nacional e globalmente.

Passar do piloto para aumentar a escala

O sucesso do projeto-piloto inicial mostrou que a integração da higiene em um programa de vacinação de rotina era viável, mudando efetivamente os comportamentos e melhorando a cobertura da imunização. O Governo manteve o programa em todos os quatro distritos antes de tomar a decisão de o ampliar em todo o país em 2019.

Durante essa fase de transição, os responsáveis dos quatro distritos levavam os seus bebés para a clínica de imunização pelo menos cinco vezes no primeiro ano de vida da criança, para vacinas completas e para participar das sessões de higiene. Oferecemos apoio contínuo neste período, incluindo a reprodução do pacote de intervenção de mudança de comportamento de higiene para FCHVs; fornecer materiais para levar para reforçar comportamentos; supervisionar e monitorizar o programa em andamento; e documentar o aprendizado. Todos os anos, entre 2017 e 2019, a intervenção atingiu cerca de 35 000 responsáveis.

Decidir aumentar a escala em todo o país

Impressionado com os resultados positivos da intervenção durante a fase piloto e de transição e nosso apoio contínuo, o Ministério da Saúde e População decidiu integrar a promoção da higiene em programas de imunização de rotina em todo o país em dezembro de 2018, trabalhando com 27 000 profissionais de saúde a nível local . O objetivo da integração de higiene nacional é alcançar 650 000 responsáveis com promoção do comportamento de higiene nas sete visitas que farão às clínicas de imunização com os seus filhos antes dos 15 meses de idade.

Para integrar a higiene no programa nacional de imunização, o Governo, com o nosso apoio técnico, tomou as seguintes ações:

• Reativação do processo criativo para rever o pacote de prova de conceito usado nas fases piloto e de retenção e torná-lo adequado para uso nacional.
• Reformulação do pacote para reduzir a duração das sessões de 45 minutos para 30 minutos, finalizando este pacote de higiene fino para uso nacional.
• Avaliação inicial dos principais comportamentos de higiene e indicadores relacionados à cobertura vacinal, para entender o status antes da integração nacional.
• Uma formação mestre da sessão de treinadores sobre promoção da higiene com 31 participantes da Divisão de Bem-Estar Família/Seção de Saúde e Imunização da Criança, Direção Provincial de Saúde e parceiros que trabalham no setor de saúde infantil e WASH.
• Dez formações provinciais de treinadores em sete províncias, com participação ativa de profissionais de saúde de distritos e províncias. As sessões treinaram 398 treinadores de nível provincial de escritórios de saúde de 77 distritos.
• Produção de cerca de 15 000 pacotes promocionais de higiene, distribuídos nos 77 distritos. Estes incluem 14 materiais promocionais de higiene diferentes e estão sendo usados para construir a capacidade dos promotores de higiene e para as sessões de higiene.
• Formação de 27 000 profissionais de saúde em todo o Nepal para entender o pacote de promoção de higiene e implementá-lo de forma independente.

Lançamento da integração a nível nacional

A escala nacional começou formalmente com a sua posse pelo Ministro da Saúde e População em 2 de julho de 2020. A integração foi programada para coincidir com a introdução da vacina contra rotavírus no programa nacional de imunização existente.

Por ter sido lançado após o surto da pandemia da COVID-19, também incluímos comportamentos de higiene preventiva da COVID-19 no pacote (veja o filme acima). Isso continuará até que o vírus não esteja mais a espalhar-se nas comunidades.

Suporte continuado

O governo ampliou a intervenção em todo o Nepal e mobilizou os profissionais de saúde para realizar a implantação em 2020, com o apoio contínuo da WaterAid e de outros parceiros, como a USAID. O Governo precisará de apoio financeiro técnico e parcial contínuo dos parceiros por pelo menos mais alguns anos, o apoio técnico importante para garantir a qualidade do programa e monitorizar a sua eficácia à escala nacional.

Para sustentar a iniciativa e continuar a melhorar os comportamentos, será essencial garantir a capacitação dos profissionais de saúde por meio de formação de atualização, fornecimento contínuo de materiais promocionais para os profissionais de saúde implementarem sessões e um fornecimento contínuo de dicas visuais/empurrões para as famílias como parte das sessões. A coordenação contínua com possíveis doadores e a exploração de oportunidades de financiamento local e internamente para apoiar esta nova iniciativa são importantes.